医院规章
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医保制度
作者:  发布时间:2011/9/15 15:50:16   浏览次数:3072  文字显示:
 
1. 基本医疗保金是如何组成的?
       基本医疗保险费是由用人单位和个人共同筹资建立的,它采取个人帐户和社会统筹相结合的机制来管理基本医疗保险基金。
2. 用人单位缴纳医疗保险费的标准是多少?
       用人单位按在职职工缴费基数之和的11%(包括门诊和住院)缴纳基本医疗保险费,同时,用人单位应按本单位在职职工人数,以每人每月5元的标准缴纳重大疾病医疗救助金。
3. 在职职工如何缴纳基本医疗保险费?
       在职职工按上一年度本人月平均工资作为缴费基数,由本人按缴费基数的2%缴纳基本医疗保险费,由用人单位按月在其工资中代扣代缴。
4. 退休人员参加基本医疗保险是否要缴费?
       退休人员不缴纳医疗保险费,按规定参保后享受基本医疗保险待遇。
5. 什么是基本医疗保险个人帐户?
       基本医疗保险个人帐户是医疗保险经办机构为参保人设立的医疗终身帐户,用于记录、储存个人缴纳和从单位缴费中计入的基本医疗保险费。以供参保人员医疗时支付符合规定的医疗费。建立基本医疗保险个人帐户的目的在于为参保人年老、体弱、多病时积累医疗资金,同时有利于增强参保人员的医疗费用节约意识。
基本医疗保险个人帐户本金和利息归个人所有,可以结转使用和继承。个人帐户分为当年计入资金和历年结余资金。
6.个人帐户当年计入资金的计入比例是多少?
        参保人员个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户,用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分,按比例分别计入个人帐户和建立统筹基金。个人帐户按年度一次性计入。个人帐户的计入是以参保人员的年龄、在职退休情况作为划分标准,具体如下:
     (1)35周岁以下的,按本人缴费基数的3%(其中2%为本人缴费,1%由统筹基金计入)建立;
     (2)35周岁(含)至45周岁的,按本人缴费基数的3.2%(其中2%为本人缴费,1.2%由统筹基金计入)建立;
     (3)45周岁(含)至退休的,按本人缴费基数的4%(其中2%为本人缴费,2%由统筹基金计入)建立;
     (4)退休(含)至70周岁的按全市上年职工社会平均工资的4.2%建立;
     (5)70周岁(含)以上的,按全市上年职工社会平均工资的4.8%建立。
7.个人帐户历年结余资金指的是哪部分资金?
       在医保年度末个人帐户按规定一次性计入时,上年结佘的个人帐户资金同时转为历年结余资金。
8. 个人帐户当年计入资金和历年结余资金的用途?
       个人帐户当年计入资金用于支付当年门(急)诊发生的符合规定的医疗费;个人帐户历年结余资金用于支付门(急)诊、特殊病种治疗和住院(包括急诊留院观察、家庭病床)发生的应由个人自负、承担的医疗费。
       个人帐户当年计入资金和历年结余资金可以支付在定点零售药店购买规定的医保非处方药发生的费用,购药时,先使用个人帐户当年计入资金,再使用历年结余资金。
9. 参保人员门诊医疗费如何支付?
       参保人员年度内门(急)诊发生的医疗费,由个人帐户当年计入资金支付,不足部分按下列规定自负:
     (1)45周岁以下的,个人自负的医疗费不超过全市上年职工社会平均工资的9%;
     (2)45周岁(含)至退休的,个人自负的医疗费不超过全市上年职工社会平均工资的6%;
     (3)退休人员个人自负的医疗费不超过全市上年职工社会平均工资的3%。
       上述各年龄段医疗费具体自负额度本医保年度分别定为1500元、1000元、500元。
       超过自负部分的医疗费,在三级医疗机构发生的,由统筹基金支付75%;在社区卫生服务医疗机构发生的,由统筹基金支付85%;在其它医疗机构发生的,由统筹基金支付80%;其余个人承担。
10. 特殊病种治疗的具体项目是什么?
     (一)恶性肿瘤化疗、放疗;
     (二)重症尿毒症透析治疗;
     (三)器官、组织移植后抗排异治疗;
     (四)精神分裂症、抑郁症(中、重)度、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病专科治疗。
     (五)再生障碍性贫血;系统性红斑狼疮。
11. 特殊病种治疗医疗费如何承担?
       特殊病种治疗发生的医疗费,在职职工承担15%,退休职工承担10%,其余由统筹基金支付。
12. 不同医疗机构的住院起付标准分别是多少?
       参保人员住院按医疗机构的不同等级设立统筹基金起付标准:一级及以下医疗机构,800元;二级医疗机构,1000元;三级医疗机构1200元。
13. 参保人员住院起付标准如何计算?
       一个年度内在同级别医疗机构住院的,起付标准按该级别医疗机构标准计算一次;一个年度内在不同级别医疗级别医疗机构住院的,起付标准按所住最高级别医疗机构标准计算一次。
14.什么情况下起付标准可减半计算?
       医保年度内首次住院(不包括转院、转外地就医)所发生的医疗费用(不包括自费)低于2000元(含)的,该次起付标准按所住级别医院标准减半计算;以后住院的起付标准,按所住级别医院标准减去已由个人自负的起付标准的额度计算。
15. 参保人员住院医疗费如何支付?
      参保人员年度内住院(包括急诊留院观察、家庭病床)发生的医疗费累计在起付标(含)以下部分,由个人自负;在起付标准以上部分,按下列办法支付:
 (1)在全市上年职工社会平均工资2倍(含)以下的部分,在职职工承担20%,退休职工承担15%,其余由统筹基金支付;
 (2)在全市上年职工社会平均工资2倍以上至4倍(含)以下的部分,在职职工承担15%,退休人员承担10%,其余由统筹基金支付;
 (3)在全市上年职工社会平均工资4倍以上至8倍(含)以下的部分,参保人员承担10%,其余由重大疾病医疗救助金支付;
 (4)在全市上年职工社会平均工资8倍以上部分,通过社会医疗救助办法解决。
       住院医疗费用结算时,本医保年度市上年职工社会平均工资2倍、4倍、8倍分别定为3.5万7万元、15万元。
16.设立家庭病床的条件是什么?
       恶性肿瘤晚期、瘫痪或年龄满80周岁且行动不便的参保人员,因病情和治疗需要,由定点医疗机构提出,按市医保经办机构规定办理核准手续后,可以设立家庭病床。家庭病床每核准一次有效期为3个月。
设立家庭病床后每周两次以上的诊疗费由参保人员自费。
17. 医保计算机系统发生故障时如何就医?
       因医疗保险计算机系统故障造成无法按规定结算时,门诊就医可采用应急记帐的办法,发生的符合规定的医疗费由在职职工承担20%,退休人员承担15%。未采用应急记帐的,门诊医疗费先由个人垫付,按规定申请零星报销。
18. 什么情况下可申请院外检查治疗?
       参保人员住院期间因病情需要且本院无相应设备需到外院检查、治疗的,该医院提出申请,按市医保经办机构规定办理核准手续后,可以到规定的医疗机构进行检查、治疗。
19. 参保人员院外检查、治疗医疗费如何支付?
       院外检查、治疗发生的符合规定的医疗费实行单独记帐、在职职工承担20%,退休人员承担15%。
20. 参保人员如何就医购药?
       参保人员可以选择定点医疗机构门诊、住院,也可以选择定点零售药店按规定购药。在定点医疗机构门诊、住院或在定点零售药店按规定购药时,必需出示本人的医疗保险凭证。
21. 参保人员怎样在定点药店购药?
       参保人员可以使用个人账户资金到定点药店的零售药店购买医保规定的非处方用药,也可以凭定点医疗机构加盖外配处方专用章的门诊处方购药。购药时,需随带本人的《医疗保险证》、《医疗保险证历本》和IC卡(或磁卡)。
22. 参保人员就医时医疗费用如何结算?
       参保人员在定点医疗机构门诊、住院发生的和定点零售药店购药发生的医费用,由个人帐户、统筹基金、大病救助金支付的部分,由市医保经办机构与医疗机构、零售药店进行结算;需个人负担(含自付、自负、承担、自费)的医疗费用,由医疗机构、零售药店与参保人员直接结算。
23.异地居住和长期驻外地工作人员如何就医?
       退休人员异地居住(安置)或在职职工驻外地工作、进修学习(时间在6个月以上),可选定当地1至2家公立医疗机构作为本人的定点医疗机构,其发生的符合规定的医疗费,先由个人垫付,由用人单位或个人按有关规定到医疗保险经办机构审核结算。
24.参保人员如何办理转外地就医手续?
       参保人员转外地就医一般应按逐级转院的原则办理。转外地就医限于上海、杭州医疗保险定点的三级医疗机构。
       由指定医疗机构副主任医师以上职称医师提出,经该医疗机构出具同意证明,按市医保经办机构规定办理核准手续后,可以转外地就医。
25.哪些医疗费不属于医疗保险基金支付范围?
  (1)在基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施和支付标准范围以外的医疗费;
  (2)未按规定就医、购药发生的医疗费;
  (3)因违法或犯罪、故意自伤或自残、自杀、斗殴、酗洒、吸毒所发生 的医疗费;
  (4)交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及有其他赔付责任发生的医疗费;
     (5)出国、出境期间所发生的医疗费;
     (6)其他按规定不予支付的医疗费。
参保人员的工伤、生育医疗费按照有关规定处理,不在医疗保险基金中列支。
 
     上一条:国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定
     下一条:职业病诊断与鉴定管理办法

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